צמצום תופעת כפל הביטוח בביטוחי הבריאות הפרטיים

על מנת להפחית את יוקר המחיה דרך צמצום התשלומים על כפלי הביטוח בתחום הבריאות ובהמשך להמלצות הוועדה הציבורית להעצמת שירותי הבריאות בישראל ואסדרת מערכת הבריאות הציבורית והפרטית –
1 .    לקבוע בתיקוני חקיקה כי במקרה שבו אדם מחזיק בפוליסת ניתוחים מסוג "שקל-ראשון" באחת מחברות הביטוח במקביל לחברותו בשב"ן, תישא חברת הביטוח בעלויות הניתוח באופן הבא:
א.    אם בחר המטופל לתבוע את חברת הביטוח בגין הניתוח, יכסה הביטוח המסחרי את עלות הניתוח בהתאם לתנאי הפוליסה.
ב.    אם בחר המטופל להפעיל את השב"ן ולבצע את הניתוח במסגרתו: במקרה שבו קיימת למבוטח פוליסת ביטוח פרטית, ישפה הביטוח המסחרי את השב"ן במחיר הפרוצדורה הקבוע בתעריף ב' בתעריפון משרד הבריאות על פי דרישת הקופה. 
ג.    במקרים שבהם סברה חברת הביטוח כי לא מדובר במקרה ביטוחי שעל פי תנאי הפוליסה של המטופל עליה לכסותו, תינתן לחברת הביטוח אפשרות לערער על דרישת הקופה לממונה על שוק ההון במנגנון שייקבע על ידו. 
2 .    לקבוע בתיקוני חקיקה או בחקיקת משנה, בתיאום עם משרד המשפטים, הסדר שיאפשר לתכניות השב"ן לקבל מידע אודות קיומה של פוליסת ביטוח בריאות לעניין ניתוחים מסוג "שקל-ראשון" למבוטח בחברת ביטוח ושיאפשר לחברות הביטוח הפרטיות לקבל מידע מקופות החולים אודות השתייכות המבוטחים לתכניות שב"ן וכן הוראות נוספות בעניין התחשבנות בין חברות הביטוח לתכניות השב"ן.
3 .    בהתאם לחובת רשות שוק ההון לפעול בהתאם למדיניות הממשלה בהחלטותיה על פי סעיף 1(ג) לחוק הפיקוח על הביטוח, לרשום את הודעת הממונה על שוק ההון כי יתקן את הוראות החוזר המאוחד כך שפוליסה משלימת שב"ן תאפשר להציע לגבי ניתוחים את הכיסוי המפורט להלן בלבד: 
א.    המבוטח יפנה תחילה למימוש זכאותו על פי תנאי השב"ן. חברת הביטוח תשלם את כלל ההוצאות על הניתוח עד לסכומים והכיסויים הניתנים על ידי חברת הביטוח בתכנית בעלת כיסוי ביטוחי לניתוחים 'מהשקל הראשון' במקרים הבאים בלבד:
1)    הפרוצדורה לא נמצאת בכיסוי השב"ן, אך מאושרת קלינית על ידי משרד הבריאות.
2)    כאשר הרופא המנתח הנבחר נמצא ברשימת ההסדר של חברת הביטוח אך לא ברשימת ההסדר של השב"ן.
ב.    במקרה שבו קיים אביזר שלא נמצא בכיסוי השב"ן אך נמצא בכיסוי פוליסת הביטוח בחברה, חברת הביטוח תוכל להציע מימון לרכש האביזר בלבד, כאשר מימון הניתוח יהיה על ידי השב"ן.
אין בסעיף זה כדי לגרוע מסמכות הממונה על שוק ההון לתקן את הוראות החוזר המאוחד ולהתאים את פוליסות משלים שב"ן והכל מבלי לפגוע בעקרונות האמורים לעיל.
4 .    תחילה ותחולה: 
א.    הוראות סעיפים 1 ו-2 יחולו על פוליסת פרט מתחדשת שתיכרת לאחר יום התחילה של התיקון וכן על פוליסת פרט מתחדשת שנכרתה לפני יום תחילת התיקון והכל החל מיום החידוש; בנוסף, לגבי פוליסת פרט מתחדשת שנכרתה לפני יום תחילת התיקון כאמור תחול גם ההוראה הבאה: 
בעת התחדשות הפוליסה ב-1 ביוני 2024 חברת הביטוח תצרף את המבוטח לפוליסה "משלימת שב"ן" הכוללת כיסוי השתתפות עצמית, ככל שהמבוטח מבוטח בשב"ן, חלף הפוליסה מסוג "שקל-ראשון" הקיימת שלו ללא חיתום, עד יום 1 ביולי 2024. למבוטח תישמר הזכות לבחור להישאר בפוליסה המקורית או לחזור לפוליסה המקורית שלו מסוג "שקל-ראשון" עד תום שנה מיום העברתו, ללא חיתום. חברת הביטוח תודיע למבוטח על הצירוף האמור ועל זכותו להישאר בפוליסה המקורית ולחזור לפוליסה המקורית, מראש. הכל בהתאם להוראות שייקבעו בדבר אופן יישום האמור, לרבות בדבר הודעות למבוטח בדבר העברתו לפוליסה "משלימת שב"ן" ובדבר זכותו להישאר או לחזור לפוליסה המקורית כאמור בסעיף קטן (1)(ג).
ב.    הוראות סעיפים 1 ו-2 יחולו על חוזים לביטוח בריאות קבוצתי שנכרתו מיום התחילה ואילך ועל חידוש של חוזה כאמור שנעשה לאחר אותו היום.
5 .    לרשום את הודעת קופות החולים כי תיערך בחינה של השפעת הצעד האמור על הוצאות תכניות השב"ן ולאחריה תוגש לאישור שר הבריאות בקשה להפחתת פרמיית התשלום או להוספת שירותים בכיסוי השב"ן בגין החיסכון הצפוי להן, בהתאם להוראות סעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994.  
6 .    להטיל על שר הבריאות ושר האוצר לבצע בחינה של השפעת ההחלטה על שירות הניתוחים הניתן על ידי תכניות השב"ן ועל ידי קופות החולים במסגרת סל הבריאות הציבורי עד יום 1 במרץ בשנים          2028-2025. שר הבריאות ושר האוצר יפעלו לשמירת תנאי פוליסות השב"ן להגדלת פעילות הניתוחים בסל הציבורי על מנת לשפר זמינות עבור כלל התושבים, בהתחשב בהמלצות הוועדה הציבורית להעצמת שירותי הבריאות בישראל ואסדרת מערכת הבריאות הציבורית והפרטית. 
7 .    לעניין החלטה זו –
"החוזר המאוחד" – החוזר המאוחד שמרכז את הוראות הממונה על שוק ההון ביטוח וחיסכון, שער 6 חלק 3.
"חוק הפיקוח על הביטוח" – חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981. 
"פוליסת  שקל ראשון" – כיסוי המקנה שיפוי (החזר הוצאות) בשל ביצוע ניתוחים פרטיים בישראל.
"פוליסה משלימת שב"ן" – תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים לביצוע ניתוחים פרטיים בישראל, היינו תכנית שמתחשבת בזכויות הניתנות במסגרת תכנית השב"ן לביצוע ניתוחים פרטיים.
"פוליסת פרט מתחדשת" – פוליסות פרט שנמכרו החל מיום כ"ב בשבט התשע"ו (1 בפברואר 2016) עליהן חלות הוראות חוזר עריכת תכנית לביטוח פרט (1 באפריל 2015).
"חברות הביטוח" – מבטח כהגדרתו בסעיף 1 לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח), התשמ"א-1981.
"הממונה על שוק ההון" – הממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון.
"ניתוח" – כהגדרתו בהוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (בטוח) (תנאים בחוזה ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל), התשפ"ב-2022.
"פוליסות ניתוחים" – פוליסות ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח.
"קופת חולים" – כהגדרתה בסעיף 2 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994.
"שב"ן" – שירותים הניתנים במסגרת תוכנית למתן שירותי בריאות נוספים של קופות החולים כמשמעותם בסעיף 10 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.