קביעת כללי ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים

מזכירות הממשלהקביעת כללי ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החוליםהחלטה מספר 3598 של הממשלה מיום 04.12.2025סוג: החלטות ממשלהמספר החלטה: 3598יחידות: מזכירות הממשלהתאריך תחולה: 04.12.2025ממשלה: הממשלה ה- 37תאריך פרסום: 04.12.2025 נושא ההחלטה:קביעת כללי ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החוליםמחליטים:במטרה להסדיר את כללי ההתחשבנות בין קופות החולים ובתי החולים ולאפשר ודאות תקציבית ויציבות פיננסית לקופות החולים ובתי החולים הציבוריים, ובהמשך לעבודת ועדת קביעת הסדרי התחשבנות בין ספקים ומבטחים לבתי החולים הציבוריים הכלליים, שמונתה לצורך גיבוש מתווה חדש לכללי ההתחשבנות לשנים הבאות-1. לרשום את הודעת ועדת המחירים הבין משרדית שמונתה לפי חוק הפיקוח, כי תאיץ את תמחור מחירי שירותי הבריאות המפוקחים כפי שהם מפורטים בתעריפון משרד הבריאות, כך שהמחירים הקבועים בתעריפון יבטאו את עלות הייצור של השירותים הרפואיים בפועל בשנים האחרונות.2. לקבוע בחוק כללי התחשבנות בין בתי חולים ציבוריים כלליים לקופות חולים אשר יהיו מבוססים על העקרונות שנקבעו בחוק ההתחשבנות בין בתי חולים ציבוריים כלליים לקופות חולים לשנים 2021 עד 2025 (התחשבנות בעד שירותי בריאות בבתי חולים ציבוריים כללים), התשפ"ב-2021 (להלן – חוק ההתחשבנות), בשינויים, כמפורט להלן:א. הסדר ההתחשבנות שיחול על שירותי בריאות שרכשה קופת חולים בבית חולים יחול רטרואקטיבית על התקופה שמיום 1 בינואר 2026 ועד לסוף שנת 2030 (להלן – ההסדר החדש);ב. בכפוף להמלצות ועדת המחירים, כאמור בסעיף 1, ולאימוצן על ידי שר הבריאות ושר האוצר בהתאם לחוק הפיקוח, לקבוע לכל קופת חולים בכל בית חולים תקרת צריכה פרטנית אחת לכל שירות בריאות, כך שתבוטל ההבחנה הקבועה היום בחוק ההתחשבנות בין תקרה ברוטו לתקרה נטו;ג. לשנות את ההגדרה של "שירות דיפרנציאלי" כפי שהוא מוגדר כיום בחוק ההתחשבנות, כך שייקבע כי בנוסף לשירותים שהוגדרו כשירותים דיפרנציאלים כל שירות הניתן במחלקות הכירורגיות בבתי החולים הציבוריים הכלליים, שאינו אמבולטורי, ייחשב כשירות דיפרנציאלי (להלן – שירות דיפרנציאלי);ד. לקבוע כי בעבור שירותי בריאות דיפרנציאליים ושירות בריאות אחר תקרת הצריכה הפרטנית של כל קופת חולים בכל בית חולים תהיה תקרת הצריכה הכוללת לאותו סוג שירות במכפלת היחס של שירותי הבריאות מסוג מסוים שצרכה קופת החולים בבית החולים הציבורי הכללי בשנת 2023 מתוך כלל הסכומים שצרכו כלל קופות החולים שירותי בריאות מאותו סוג באותה שנה;ה. לקבוע כי במקום בו עלה הגידול, בין שנת 2022 לשנת 2024, בהפרש החיובי שבין צריכת שירות בריאות שאינו פנימי בבית חולים מסוים לבין תקרות הצריכה שאינן פנימיות של בית החולים האמור על ההפרש החיובי הממוצע שבין שנת 2022 לשנת 2024 של צריכת שירותי בריאות שאינו פנימי בכלל בתי החולים לבין סכום תקרות הצריכה שאינן פנימית של כלל בתי החולים, יופחת מתקרת הצריכה הפרטנית של בית החולים לשנת 2026 ההפרש בין הגידול הפרטני של בית החולים לגידול הממוצע של בתי החולים כאמור ו-0.5% נוספים.ו. לקבוע כי, החל משנת 2027, תקרת הצריכה הפרטנית תהיה שווה לתקרת הצריכה הפרטנית בשנה הקודמת בקידום שיעור העדכון של מחיר יום אשפוז, כפי שקבעו שר הבריאות ושר האוצר בצו לפי חוק הפיקוח, והתוספת הריאלית.ז. לקבוע כי במקרה בו קופת החולים רכשה שירותים מעבר לתקרת הצריכה הפרטנית תשלם קופת החולים את תקרת הצריכה הפרטנית בתוספת סכום מופחת כמפורט להלן –1) עבור רכישת שירות דיפרנציאלי – לא יותר מ-60% מהמחיר המלא של השירות.2) עבור רכישת שירות בריאות אחר- לא יותר מ-45% מהמחיר המלא של השירות.ח. תקרות צריכה לסוג שירות פנימית בשנת 2026 ייקבעו כמכפלת תקרות הפנימית לשנת 2025 במקדם ההתאמה 99% והתוספת הריאלית.ט. לקבוע כי, החל משנת 2027, תקרת צריכה לבית חולים לשירות אשפוז במחלקה פנימית תהיה שווה לסך תקרות הצריכה הפרטניות לשירות אשפוז במחלקה פנימית בשנה הקודמת בקידום שיעור העדכון של מחיר יום אשפוז, כפי שקבעו שר הבריאות ושר האוצר בצו לפי חוק הפיקוח, והתוספת הריאלית.י. תקרת הצריכה הפרטנית של כל קופת חולים בעבור שירות אשפוז במחלקות פנימיות בבית חולים תהיה תקרת הצריכה הפרטנית שנקבעה בשנה הקודמת, במכפלת היחס שבין סך ימי האשפוז שצרכה קופת חולים במחלקות הפנימיות באותו בית חולים בשנה הקודמת לאותה שנה לסך ימי האשפוז שצרכו כלל קופות החולים במחלקות הפנימיות באותו בית חולים, בשנה הקודמת לאותה שנה, בניכוי ימי אשפוז בית שסיפק בית החולים לקופת החולים.יא. לקבוע כי קופת חולים תחויב בגין מאושפז מיועד להעברה בגין יום האשפוז החמישי ועד ליום ה-29 בתשלום הגדול ב-40% ממחירו בתעריפון משרד הבריאות.יב. לקבוע כי רצפות הצריכה תהינה כדלקמן:1) עבור שירותי בריאות אחר ודיפרנציאלי –א) בשנת 2026 – 95% מתקרת הצריכה לאותה שנה;ב) בשנת 2027 ואילך – יקודמו רצפות הצריכה בשיעור של 1%;ג) במסגרת החקיקה ייקבע מנגנון שיאפשר הפחתה של רצפות הצריכה עד לשיעור שלא יפחת מ-92% כתלות בדפוסי הצריכה בפועל.2) עבור שירות אשפוז במחלקות פנימיות – 100% מתקרת הצריכה לאותה שנה.יג. במקרה בו בתי חולים יאוחדו בתקופת הסדר ההתחשבנות החדש, תקרות הצריכה הפרטניות ורצפות הצריכה של בתי חולים יאוחדו.יד. בנוסף על התשלום כאמור בסעיף ט' לעיל, משרד הבריאות יחלק לבתי החולים תוספת תשלום למחלקות הפנימיות בהתאם לציונם במדד לשיפור השירות במחלקות הפנימיות, כפי שיפרסם המנהל הכללי של משרד הבריאות בהסכמת הממונה על התקציבים במשרד האוצר. סכום תוספת התשלום כאמור בכל אחת מהשנים 2030-2026 תעמוד על 90 מיליון שקלים חדשים וניתן יהיה לעדכנו בצו של שר האוצר.טו. אשפוזי בית:1) עבור שירותי אשפוז בית בגין שירותים רפואיים המסווגים תחת שירות אשפוז דיפרנציאלי – יותר לבית החולים להחליט אם לבצע את האשפוז בדרך של אשפוז בית, במסגרת תעריף הפרוצדורה הקבוע בתעריפון משרד הבריאות. בית החולים יידע את קופת החולים על מטופלים שיועברו לאשפוז בית.2) עבור שירותי אשפוז בית בגין שירותים רפואיים המסווגים תחת שירות בריאות אחר או שירות בריאות פנימית, כל בית חולים יודיע למנהל הכללי של משרד הבריאות על בחירתו מבין אחת האפשרויות הבאות שתחייבו לאורך כל תקופת הסדר ההתחשבנות החדש –א) אפשרות א':בית החולים יהיה רשאי להחליט אם לספק שירות במסגרת אשפוז בית המופעל על ידי בית החולים או באשפוז במחלקה, ולחייב את קופת החולים בתשלום מלא בגין יום האשפוז הרלוונטי לאותו שירות לפי תעריפון משרד הבריאות; ואולם עבור שירותי אשפוז בית המסווגים תחת שירות אשפוז במחלקות פנימיות – בטרם יאשפז בית החולים את המטופל באשפוז בית, בית החולים יודיע לקופת החולים כי בכוונתו לאשפז מטופל באשפוז בית המופעל על ידי בית החולים ויתן לקופת החולים 4 שעות להודיע כי בכוונתה להעביר את המטופל לאשפוז בית בהפעלתה. ככל שלא עשתה כן, יהיה רשאי בית החולים לפעול בהתאם לשיקול דעתו.ככל שבית החולים יבחר באפשרות זו, בית החולים יידרש לסגור מיטות מראש בתעודת רישומו ביחס המרה שלפי יחסי התעריפים בין תעריף האשפוז בבית החולים לבין תעריף אשפוז הבית הרלוונטי לאותו שירות. מתקרת הצריכה של בית החולים עבור סוג השירות כאמור יופחת היקף ההתחשבנות בגין המיטות שנסגרו. קופת החולים תשלם על שירותי אשפוזי הבית בהתאם לתעריפון משרד הבריאות ועד לגובה של 110% מסך ההפחתה בתקרה.ב) אפשרות ב':קביעת תוספת תשלום ממשרד הבריאות לתמרוץ פיתוח שירותי אשפוז בית:(1) עבור שירותי אשפוז בית המסווגים תחת שירות אשפוז במחלקות הפנימיות – בית החולים יתוגמל על כל מטופל שיפנה לאשפוז הבית באחריות הקופה;(2) עבור שירותי אשפוז בית המסווגים תחת שירות אשפוז אחר או עבור שירותי אשפוז בית המסווגים תחת שירות אשפוז במחלקות הפנימיות שקופת החולים לא העבירה לשירותי אשפוז בית באחריותה – בית החולים יתוגמל על אספקת שירות אשפוז בית למטופלים אותם יימצא כמתאימים.יח. להסמיך את שר האוצר ושר הבריאות לקבוע בצו הסטה של סכומים בין תקרת הצריכה של שירותים דיפרנציאלים לתקרת הצריכה של שירות בריאות אחר, ולהפך, ובלבד שהדבר נדרש עקב תמחור מחדש לפי חוק הפיקוח, של מערכים הנכללים בשירותים האמורים ושסכום התקרות הכללי לא ישתנה בשל ההסטה האמורה.יט. בנוסף על השירותים הקבועים בחוק ההתחשבנות שהוחרגו מתחולת ההסדר, יוחרגו מתחולת ההסדר שירותי רפואת שיניים נוספים ושירותי התפתחות הילד.כ. לקבוע כי עבור צריכת שירותי בריאות בידי קופות החולים בבתי החולים הציבוריים הכלליים במסגרת שירותי רפואה פרטית (להלן – שר"פ) מעל לתקרות הצריכה הפרטניות של שירותי בריאות דיפרנציאלי ואחר תשלם קופת החולים לא יותר מ-10% מהמחיר המלא של השירות; לא יפחת היקף החשבונות שבעבורם משולם סכום מופחת כאמור בסעיף זה שייוחס לפעילות השר"פ, מסכום השווה לחלקה היחסי של פעילות השר"פ במחירים מלאים מכלל הפעילות במחירים מלאים, במכפלת כלל החשבונות שבעדם משולם סכום מופחת כאמור.כא. לקבוע כי ההסדר החדש יחול גם על צריכת שירותי בריאות עבור זכאים לרישום בקופות חולים לפי תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (הסדרים לעניין רישום בקופת חולים ומתן שירותי בריאות לנמצאים בישראל שאינם מבוטחים לפי החוק), התשפ"ד-2024.3 . להנחות את שר הבריאות לתקן את תקנות בריאות העם (אמות מידה לחלוקת סכום נוסף), התשפ"ג-2022, כך שבמקרה בו בית חולים סיפק שירותים רפואיים מחוץ לשטחו של בית החולים, לרבות באופן דיגיטלי, שלא בהסכם עם קופת חולים וללא אישור המנהל הכללי של משרד הבריאות, תבוצע הפחתה מסכום התקצוב הנוסף המועבר לבית החולים בהתאם לתקנה 5 לתקנות התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים לשנים 2021 עד 2025 (התחשבנות בעד שירותי בריאות בבתי חולים ציבוריים כלליים) (תשלום חודשי קבוע לבתי חולים ציבוריים כלליים), התשפ"ב-2022 (להלן – תקנות ההתחשבנות). אישור המנהל כאמור יכול שיהיה בתנאים. סכום ההפחתה האמורה יהיה שיעור של 0.35% מסכום התשלום הקבוע המועבר לבית החולים בהתאם לתקנה 4 לתקנות ההתחשבנות.4 . לעניין החלטה זו –א. "בית חולים" – בית חולים ציבורי כללי, ולעניין בית חולים ממשלתי כללי או בית חולים כללי שבבעלות רשות מקומית – לרבות תאגיד בריאות הפועל במסגרתו, ובלבד שמתקיימים לגביו כל אלה –1) שיעור היקף ההתחשבנות של כלל קופות החולים עם בית החולים הכללי עולה על 0.25% מתוך היקף ההוצאות השנתי של כלל קופות החולים על שירותי אשפוז;2) בתעודת רישומו לפי פקודת בריאות העם, 1940, כלולות עמדות לרפואה דחופה (מיון);3) הוא מקיים פעילות הכשרת סטודנטים לרפואה במוסדות להשכלה גבוהה כמשמעותם בחוק המועצה להשכלה גבוהה, התשי"ח-1958, או פעילות הכשרת מתמחים לרפואה כמוסד מוכר מכוח תקנות הרופאים (אישור תואר מומחה ובחינות), התשל"ג-1973.ב. "חוק הפיקוח" – חוק פיקוח על מחירי מצרכים ושירותים, התשנ"ו-1996;ג. "מטופל המיועד להעברה" – אחד מאלה:1) מי שמאושפז בבית חולים ומתקיימים בו כל אלה:(א) הוא בהנשמה ממושכת ומאושפז בבית חולים יותר מ-30 ימים ברציפות, או שהוא מוגדר בהתאם להוראת מינהל כחולה סיעודי מורכב או תת-אקוטי או כחולה שיקומי גריאטרי.(ב) הוחלט כי ניתן להעבירו מחוץ לבית החולים הציבורי הכללי בהתאם להוראת המנהל הכללי של משרד הבריאות ובהתחשב בצורך בשמירה על הרצף הטיפולי.(ג) קופת החולים לא הציעה מקום אחר להעברתו, העומד בהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי.2) מי שמאושפז בבית חולים ולא מתקיימים בו התנאים האמורים בפסקה (1), אולם מתקיימים בו תנאים אחרים שקבעו השרים.ד. "צריכה" או "רכישה", של שירותי בריאות בידי קופת חולים בבית חולים – למעט צריכה או רכישה של שירותי בריאות בידי קופת חולים בבית חולים שבבעלותה, ולמעט צריכה או רכישה של שירותי בריאות שהוחרגו מתחולת חוק ההתחשבנות.ה. "רצפת צריכה" – סכום התשלום המינימלי שקופת חולים משלמת לבית חולים בעבור סוג שירות מסוים, גם אם בפועל לא סופקו שירותים בהיקף זה.ו. "שירות בריאות" – שירות בריאות מסוג שירות אשפוז במחלקות פנימיות, שירות דיפרנציאלי או שירות בריאות אחר.ז. "שירות אשפוז במחלקות פנימיות" – שירותי אשפוז במחלקות שהקוד שלהם בתעריפון משרד הבריאות הוא: G00M1, G00M2, G00M5, G00M4, G00M3, G00M6, שר הבריאות ושר האוצר יהיו רשאים לשנות, בהודעה ברש…